以终为始,追求治愈转移性结直肠癌治疗的新

时间:2020/7/25来源:本站原创作者:佚名 点击:
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癌症治疗的进步,并不只单纯体现在新药的层出不穷上。挖掘现有药物的潜力,尽量实现疗效的最大化,同样是一种不可或缺的进步。

举个例子吧,抗血管生成类药物大家都熟悉。随着时间推移,同一种靶向药物治疗同一种癌症的生存期数据,可能在不同试验中是越来越长的。这种现象,不就是现有药物应用进步的体现吗?

药物应用的进步,就让抗击癌症有了新的可能和期望。近年来在晚期结直肠癌的治疗当中,就掀起了一波“转化治疗”的新浪潮。这波后浪,到底是怎样的呢?

一、从延长生命,到争取治愈的治疗目标转变

在所有癌症当中,结直肠癌也算是凶名赫赫的狠角色了。但跟肺癌、胃癌等癌症不同,即使是到了转移性晚期的阶段,结直肠癌患者也仍然有实现治愈的机会。这是因为,结直肠癌的远处转移,最早也最常出现在肝脏。

结直肠癌的肝转移

(图片来源:Gut)

如果转移灶仅局限在肝脏,患者就没有失去手术的机会,手术后的预后也不错,5年生存率能达到40%,10年生存率也有近25%,而且大多数长期生存的患者,都能实现无瘤生存,就相当于治愈了[1-2]。因此对存在远处转移的患者,治疗思路得从尽量延长生存,转变成通过手术为主的治疗,争取更好的预后才行。不过可以直接动手术的患者,大概只占全部存在肝转移的肠癌患者的20%,还有一部分患者适合立体定向放疗等局部治疗[3]。剩下的患者治疗该如何进行,目前还是临床的一个疑难点。从理论上说,这些患者都应该接受多学科团队(MDT)的严格评估,根据转移灶情况、身体条件等要素精准选择治疗方案,比如肿瘤“潜在可切除”的患者,就应该尝试“转化治疗”。转化治疗的定义,近年来随着治疗手段的丰富也有了发展和变化:转化治疗是对初始时不适合,或无法进行局部治疗(包括手术、消融、放疗等)的患者,通过一系列有效的全身治疗,使患者可以通过局部治疗,达到无疾病状态(NED)。这里的全身治疗,主要是指化疗和靶向药物的联合治疗方案,要通过它们实现缩小原发灶、控制肝转移灶等目标。而无疾病状态,则是指治疗后检查未发现肿瘤残余,有些类似完全缓解(CR)。但在临床实践中,并不是每个患者都能接受MDT评估的,就连“潜在可切除”的标准也并不明确。这就让治疗方案“参差不齐”,可能使很多患者因为治疗强度不足,无法成功实现转化,或者因为没有MDT评估,而错过了手术时机。

没有MDT,就可能会出现很多患者一直接受化疗,而不适时调整方案的情况

(图片来源:Pixabay)

这种遗漏患者、错失时机的问题,可能会使至少10%的患者,失去转化治疗成功的机会,影响是非常大的[4]。那么有没有一个简洁实用,适合多数患者的统一治疗思路呢?

二、命由天定,运在人为

“以力破巧”,在初始治疗中对所有符合条件的患者,使用疗效强烈的方案以争取手术机会,就是个很好的思路。虽然结直肠癌的转化治疗,目前还属于方兴未艾的课题,专门的研究并不多,但还是有一条原则被普遍认可的——初始治疗方案的客观缓解率(ORR)较高,转化治疗成功的可能性也就比较大。要想做到这一点,就得看化疗和靶向治疗的联合使用,现在这种联合治疗,已经在结直肠癌的一线治疗中站稳了脚跟,贝伐珠单抗(Bevacizumab)、西妥昔单抗(Cetuximab)等药物,与化疗联合使用都能充分放大疗效[5-6]。拿和各种化疗“百搭”的贝伐珠单抗来说,它联合化疗一线使用时的客观缓解率(ORR)已经突破60%,有效改善了患者的预后[5-6]。此外免疫检查点抑制剂,以及一些方兴未艾的新型靶向药物,也有望在未来成为转化治疗的新选择。

结直肠癌靶向治疗和新疗法演变史

(图片来源:SignalTransductionandTargetedTherapy)

身体状态尚可,能耐受治疗的患者,就适合采取强有力的化疗+靶向治疗作为初始方案。当然除了身体状态,患者的转移灶数目、部位、手术切除的可行性等“技术性指标”,此前也是评估是否适用转化治疗的重要标准。但现在的评估标准,已经转向对肿瘤生物学行为的
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