沈琳教授专访结直肠癌新辅助治疗和转移深度

时间:2018-8-1来源:本站原创作者:佚名 点击:
大咖来袭,结直肠癌诊疗知多少?

记者丨光亚

来源丨医学界肿瘤频道

中国是全球结直肠癌每年新发病例最多的国家,在年诊断的全球万例结直肠癌中,中国结直肠癌新发病例数达25.3万例,占全球结直肠癌新发病例的18.6%。结直肠癌已成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。

在年肿瘤宣传防治周之际,《医学界》特邀采医院副院长、消化肿瘤内科主任沈琳教授。对于结直肠癌热点难点问题,看看她是什么观点呢。

沈琳教授

《医学界》:对中低位直肠癌患者,新辅助治疗可以为其争取到保留肛门的机会,但这种做法也有风险,如何选择合适的患者?

循证医学发现,直肠癌术前新辅助治疗患者生存期长、保肛率高、局部复发率低,这几点是已确认的。术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌(Ⅱ、Ⅲ期)的标准治疗策略。

但近期不良反应上,术前放疗对身体的影响比单纯手术治疗多,吻合口并发症整体发生率较单纯手术者高。临床专家也在做一些尝试和探索,集中在三方面。

拉长放疗到手术的间隔,通常是等待6周,可再拉长到8周甚至更长,让身体有时间恢复。一般认为这能大大降低手术合并症风险,也有学者提议间隔3个月,但国内做到这点很难。

改进放疗技术,通过精准术前分期能实现精准放疗。放疗范围不一味求大求全,而要以放疗损伤最低为前提。

术前新辅助治疗,能否能单纯化疗呢?或用疗效较好的靶向药达到与放化疗相似的效果?目前的研究仍在探索中,但已有结果能看出,有部分患者可从单纯化疗中获益,与放化疗效果相似。但显然这部分人群较从放化疗获益的人群少。

国外对中低位直肠癌术前新辅助治疗常采取同步放化疗策略。由于放疗对患者肛门、生殖功能影响大,对有合并症不适合放疗、患者不愿意的可推荐单纯术前化疗方案。医院还未配放疗设备,这类患者新辅助治疗以单纯化疗较多。

不论新辅助放化疗、新辅助化疗如何被推荐,焦点问题是如何甄别获益人群,因为还有小部分人群(约占20%)对术前新辅助获益不佳。如何筛选不敏感人群,使其少做无谓的治疗,这是研究热点,也是目前精准治疗的难点。

现有甄别方法集中在术前影像学评估(如盆腔影像学检查首推MRI);术前肿瘤定位(如直肠上段肿瘤不需要做放疗,手术即可,直肠中下段患者要根据侵犯肠壁深度决定);以及软组织浸润情况、淋巴结受累状况等,通过术前充分评估决定治疗策略。

《医学界》:对于接受新辅助放化疗和全直肠系膜切除术(TME)的局部进展期直肠癌患者,是否还要再采取辅助化疗?

采用TME的直肠癌患者,术前放疗的作用在国际上是有争议的。有学者认为,经TME患者的局部复发率可降到2%以下,为何还要做放疗呢。放疗与否需考虑肿瘤距肛门的距离、外侵程度、有无淋巴结转移等,年我国一项发表在JCO杂志上的临床研究显示,部分直肠癌患者单纯术前新辅助化疗足矣,不必需加入放疗。

如果术前放化疗+手术切除后肿瘤消失了,这类患者相当于已经治愈,术后还要不要再做化疗?

其实这类患者仍有复发风险,只是他对术前治疗很敏感。但国内外尚无高级别循证证据判断该如何决定术后策略,我认为若术前治疗明确获益,可考虑术后辅助化疗。此时要结合患者耐受度、复发转移风险、治疗意愿等,经多学科讨论确定做哪种辅助化疗、单药还是联合、化疗周期3个月还是更长等等。

这样的治疗决策个体差异非常大,是多学科诊疗模式(MDT)中最难讨论,争议最大的。有一点是确定的,术前新辅助治疗+手术+术后化疗,加起来不要超过半年。

《医学界》:结直肠癌肝外其他部位转移,如腹膜转移、肺转移、骨转移患者,目前的诊疗现状如何?

结直肠癌肝转移的诊疗较成熟,版《中国结直肠癌临床诊疗规范》做出了明确推荐,区分了可切除肝转移新辅助化疗和不可切除肝转移转化治疗的定义和治疗策略。

肺转移如果可做局部治疗,还是鼓励做肺转移灶切除。微创技术开展越来越多,是可以实现的,国际上也有这方面报道,我认为是没有问题的。

腹膜和骨转移属于广泛转移,治愈可能性相对低。但局部治疗方法在这部分人群的应用,越来越得到







































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